## 1. Prise en charge non spécifique

Dès la phase pré hospitalière de prise en charge d'un patient en EMETCG, il est nécessaire de prévenir et de lutter contre les facteurs d'agression cérébrale (ACSOS) : hypotension artérielle, hypocapnie, hypoxémie, hypoglycémie, hyponatrémie, hyperthermie, hypocalcémie, hyperoxie, hypercapnie franche, certaines hypertensions artérielles (HTA comme par exemple dans le cadre d'un PRES), troubles du rythme et de la conduction, hyperglycémie (Tableau IV).

Tableau IV: Les paramètres systémiques à monitorer et à corriger lors d'un EMETCG de l'adulte

- Réanimation hydro-électrolytique :

1. o Mesure de la glycémie capillaire et correction urgente d'une éventuelle hypoglycémie.

2. o contrôle de la natrémie, de la calcémie, et du pH sanguin

3. o Dans ce contexte, le soluté de base conseillé chez l'adulte est le sérum salé à 0,9% et chez l'enfant un soluté sucré isotonique avec adjonction d'ions.

4. o L'administration de 100 à 500 mg de thiamine s'impose au moindre doute de carence en vitamine B1 (éthylisme, dénutrition, femme enceinte, etc.) en particulier si une perfusion de sérum glucosé hypertonique est nécessaire pour la correction d'une hypoglycémie.

- Réanimation respiratoire : Libération des voies aériennes et oxygénation, ± intubation et ventilation mécanique, monitorage de la SpO2 et de l'EtCO2.

1. L'intubation d'un patient en EMETCG n'est indiquée qu'en cas de détresse respiratoire soutenue (au-delà des quelques minutes de respiration stertoreuse postcritique) et en cas d'échec (persistance des convulsions) des traitements de première et de deuxième ligne bien conduits. L'étiologie de l'EME peut imposer en elle-même une intubation : traumatisme crânien grave, hémorragie sous arachnoïdienne, HTIC sévère (Tableau V).

2. L'induction doit se faire en séquence rapide. L'objectif est de garder une normoxie – normocapnie. Une curarisation ponctuelle, en particulier lors de la réalisation des EEG peut être prescrite pour réduire les artéfacts. En dehors des situations d'HTIC, la sédation devrait être régulièrement interrompue pour l'évaluation de l'état neurologique.

3. Il ne semble pas justifié d'intuber un patient présentant un coma persistant après l'arrêt des crises tant que la tolérance respiratoire est bonne et qu'il n'y a pas d'argument pour une agression cérébrale aiguë (traumatisme crânien grave, etc.).

Tableau V: Indication et contre-indication de l'intubation trachéale lors d'un EMETCG

- Réanimation cardiovasculaire :

L'objectif optimal de pression artérielle (PA) n'a pas fait l'objet d'étude spécifique dans l'EME, mais par analogie aux autres situations de souffrance cérébrale aiguë, un objectif de PA moyenne (PAM) entre 70 et 90 mmHg peut être retenu, afin de maintenir une perfusion cérébrale « suffisante » dans ce contexte de métabolisme accru. En cas d'hypertension intra-crânienne (HTIC), on retiendra plutôt un objectif de PAM ≥ 90 mmHg. En cas d'absence de réponse à un remplissage modéré, recourir rapidement aux amines pressives (noradrénaline en priorité).

-  Température : Expérimentalement, l'hyperthermie aggrave les lésions neuronales secondaires à l'EME, voire favorise le processus épileptogène. L'hyperthermie est susceptible de majorer une HTIC, pouvant être liée à la cause de l'EME, via une hypercapnie par hyperproduction de CO2. Inversement, l'hypothermie est proposée pour contrôler l'activité épileptique dans l'EME réfractaire. Sachant que les convulsions fébriles sont définies à partir de 38°C, et par analogie au traumatisme crânien et aux AVC, on peut recommander un objectif de contrôle de la température entre 36,5 et 38°C.