## 3.Examens complémentaires

- 1 Biologie

Les examens biologiques suivants, dans le strict cadre du bilan étiologique, doivent être obtenus dès que possible : glycémie, natrémie, calcémie ionisée ou totale, magnésémie, dosage des antiépileptiques. Selon le contexte, d'autres dosages et une PL peuvent être indiqués.

-  L'HYPOGLYCEMIE doit être recherchée chez tout patient présentant une crise convulsive.

-  Autres examens à visée étiologique : Natrémie, calcémie + protidémie, magnésémie, fonction rénale, fonction hépatique.

-  Dosage des taux plasmatiques de certains antiépileptiques (phénobarbital, acide valproïque...).

-  Dosage toxique : alcoolémie.

-  Examens évaluant le retentissement systémiques : Kaliémie, CPK, GDS, dosage des lactates...

Remarque : Devant un EME réfractaire et a fortiori super-réfractaire inaugural « de novo » qui reste inexpliqué un bilan approfondi sera réalisé très rapidement, à la recherche notamment d'une cause dysimmunitaire, paranéoplasique ou non, ou infectieuse (Tableau II[1]).

- 2 L'imagerie cérébrale en urgence

En cas d'EME inaugural la réalisation en urgence d'une imagerie cérébrale (imagerie par résonnance magnétique ou IRM, à défaut scanner sans et avec injection et comportant des séquences veineuses), dès que l'état du patient est stabilisé.

- Indication

1. Si signes de localisation

2. Crise initiale partielle (clinique et électrique)

3. Notion de traumatisme crânien

4. Notion de néoplasie

5. Notion d'immunodépression (VIH, corticothérapie. .)

6. Cause demeurant obscure

7. Troubles de vigilance, confusion ou céphalées, syndrome méningé

8. Nécessité de PL (syndrome méningé, état fébrile inexpliqué)

Remarque : L'imagerie peut cependant être différée voire jugée non nécessaire si l'état clinique est strictement revenu à l'état antérieur, si le diagnostic étiologique ne fait aucun doute (ie. cause métabolique indiscutable et EME d'emblée généralisé), si la cause déclenchante de l'EME est claire chez un patient souffrant d'épilepsie, si les données de l'imagerie n'ont aucune incidence thérapeutique.

- 3 La ponction lombaire

1. En cas de forte présomption de méningo-encéphalite ou de méningite infectieuse un traitement anti-infectieux probabiliste est immédiatement mis en route. Une PL sera réalisé en urgence, après l'imagerie et en l'absence d'autre contre-indication, chez tous les patients suspects d'infection du SNC ou immunodéprimés.

2. la PL ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.

3. Une PL doit être effectué si aucune étiologie de l'EME n'est clairement identifiée après une première évaluation (clinique, biologie et imagerie).

La PL doit être répétée en cas de :

- 1. Encéphalite suspectée, le LCR pouvant être normal à la phase très précoce

- 2. Pléiocytose isolée modérée (< 25 éléments.µL-1) constatée sur la première PL

- 3. Recherche étiologique : auto-immune, néoplasique, etc.

- 4 Place de l'électroencéphalogramme

- L'EEG doit être effectué chaque fois que possible en urgence si

- - o pas d'amélioration de la vigilance lorsque les convulsions cessent

- - o doute diagnostique (encéphalopathie ou des manifestations psychogènes non épileptiques)

- - o suspicion d'EME larvé ou d'EME réfractaire

- Chez un patient dans le coma et en EME, l'activité épileptique est définie par :

La présence d'activités rythmiques, non réactives aux stimulations, avec souvent une organisation spatio-temporelle, de façon continue ou se répétant sans retour à l'activité de fond.

- L'EEG permet de poser le diagnostic d'un EME mais aussi peut apporter des arguments en faveur de certaines causes d'EME (encéphalite herpétique, encéphalite à anticorps anti-récepteurs NMDA) et reflète le niveau de sédation. En cas d'encéphalite herpétique, il peut montrer des crises partielles temporales, voire même un EME dans un contexte fébrile. En dehors des crises, l'EEG montre une activité temporale lente sur laquelle peut se greffer des complexes pseudo-périodiques

- L'EEG avec enregistrement vidéo et EMG permet de confirmer le caractère psychogène non épileptique des symptômes

- Il permet également de poser le diagnostic différentiel par rapport à certaines pathologies : La présence d'ondes triphasique permet d'orienter le diagnostic vers une encéphalopathie métabolique, post anoxiques ou spongiformes.

- Finalement, il permet de suivre l'évolution clinique et l'efficacité des thérapeutiques mises en route.

- Après un EMETCG avec récupération de la vigilance, un EEG standard de 20 minutes au minimum doit être réalisé rapidement.

- Un EEG prolongé, dans l'idéal continu d'au moins 24 heures, doit être ensuite entrepris dans la mesure du possible :

- - 1. Pour le suivi thérapeutique de l'EMETCG réfractaire

- - 2. Si les troubles de vigilance persistent plus d'une heure après l'arrêt des convulsions (hors sédation)

- - 3. En cas de constatation d'un tracé EEG d'EME

- - 4. En cas de survenue de nouvelles crises

## Notes

1. Tableau II