## C . Déshydratation extra cellulaire

A. DÉFINITION :

- La déshydratation extracellulaire pure est C'est la diminution du volume du secteur extra cellulaire en rapport avec une perte de sel accompagné d'une perte d'au d'eau isotonique au plasma.

- La perte en soluté isotonique n'entraîne pas une modification de la natrémie et par conséquent pas de modification de l'osmolarité et pas de mouvement d'eau entre le milieu intra et extra cellulaire.

- Son retentissement pluriviscéral, en particulier hémodynamique et rénal, en fait une URGENCE THÉRAPEUTIQUE.

B. DIAGNOSTIC POSITIF

1. Signes cliniques :

- C'est la déshydratation extracellulaire (DHEC) = ↓ volémie + volume interstitiel

- Perte de poids

- Signes liés à la diminution du volume interstitiel :

- - pli cutané. Ce signe est parfois difficile à interpréter : sous estimé chez les obèses et surestimé chez les sujets âgés et dénutris.

- - Il faut le chercher à a face interne de la cuisse.

- - hypotonie des globes oculaires

- - dépression de la fontanelle (nourrisson)

- Signes liés à l'hypovolémie :

- - hypotension orthostatique + tachycardie puis hypotension du décubitus

    voire risque de collapsus vasculaire lorsque les pertes dépassent 30%

    veines superficielles aplaties

    PVC basse si mesuré (en milieu de réanimation) < 2 cm H20

    Oligurie avec aspect des urines concentrés dans les cas où les pertes sont extra rénales (ce signe est absent lorsque les pertes sont d'origine rénale)

2. Signes biologiques

1. Hémoconcentration :↑hématocrite ↑ protidémie

2. Alcalose métabolique de contraction

3. Natrémie et osmolalité plasmatique normales

4. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : avec dissociation urée/créatinine plasmatique (rapport urée/creat > 60)

5. Natriurèse < 20 mmol/l et rapport Na/K+ U<1 (lorsque les pertes sont extra rénales)

C. Diagnostic étiologique

1. Pertes extra rénales :

Réponse rénale appropriée

- - oligurie concentrée

- - natriurèse effondrée < 20 mmol/l

- - Na/ K urinaire < 1

2- Pertes rénales :

La réponse rénale est inappropriée

- Diurèse variable = normale ou élevée

- Natriurèse élevée > 20 mmol/l

- rapport Na+/K+ >1

D. Diagnostic de gravité

Les éléments de gravité d'une déshydratation extracellulaire sont :

- Le terrain : âges extrêmes et co-morbidité

- Le collapsus

- L'association de troubles de l'hydratation intracellulaire

E. TRAITEMENT

Il repose sur 2 volets : étiologique et symptomatique

1- Étiologique :

Hydrocortisone en cas d'ISA

Insulinothérapie en cas de diabète

Arrêt des diurétiques

2- Symptomatique :

- Apport de solutés isotoniques d'eau et de sel (en proportion équivalente)

- Les quantités des solutés à administrer peuvent être évaluées de diverses façons :

- La perte d'1 kg de poids correspond à la perte de 1 l d'eau et 140 mmol de Na

- Le déficit hydrique = 0,2 X Poids hématocrite obs. – 1/ hématocrite nle

- Pli cutané paresseux : perte de 5% du poids

- Pli cutané persistant : perte de 10% du poids

- Le rythme d'administration des solutés dépend essentiellement des performances cardiaques.

En l'absence d'insuffisance cardiaque on apporte 50% du déficit en 6 heures puis de façon plus ente.

=> Attention : sujet âgé ou insuffisant cardiaque : la correction doit être plus lente.

- Les modalités d'administration des solutés dépendent de la gravité du tableau :

* Hypotension artérielle + IRF : URGENCE MÉDICALE

Perfusion IV de solutés colloïdes ou macromolécules . plasmion 500 ml en 30 mn

puis poursuivre la réhydratation IV par du sérum salé isotonique

* Formes modérées sans vomissement : voie orale : eau + sodium (aliments + boissons salées)

* Dans les autres cas : perfusions IV de solutés cristalloïdes :

sérum de NaCl à 9 %° (sérum physiologique) .

ou sérum glucosé avec 9 g de NaCl / l